結(jié)核病人因病返貧嚴重，中國應警惕結(jié)核病卷土重來

最近，有媒體把目光投向了一個被長期忽視的群體——結(jié)核病人，他們的人數(shù)不斷增加，很多家庭因病返貧。結(jié)核病，國人并不陌生，不過在很多人心中，這種兇險的傳染病只存留在記憶中，是一種被“載入史冊”的疾病。實際上，結(jié)核病從未被消滅，近年來，甚至有卷土重來的趨勢。

結(jié)核病沒有被消滅，還出現(xiàn)了耐藥結(jié)核病，中國仍是結(jié)核病大國

結(jié)核病曾被稱為“白色瘟疫”（患者面色蒼白、身體消瘦、不停的咳嗽），過去200年，曾奪走10億人的生命。不過，隨著診療技術的進步，20世紀50年代大量抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率大大降低。

以中國為例，1949年時，中國結(jié)核病患病率高達1750人/10萬人，死亡率為200人/10萬人，到2010年中國進行第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查時，中國最具傳染性的肺結(jié)核患病率已下降至66人/10萬人，死亡率下降至3.5人/10萬人。

不過，這個數(shù)據(jù)也說明結(jié)核病并未被消滅。實際上，2014年全世界結(jié)核病死亡人數(shù)為150萬人，比艾滋病致死人數(shù)還高30萬。人口基數(shù)大的中國，也是全球結(jié)核病高負擔國家之一（全球有30個），高負擔表現(xiàn)兩個方面：1、我國結(jié)核病年發(fā)病例數(shù)約為100萬，僅次于印度，和印度尼西亞相近；2、我國是耐藥結(jié)核病疫情最嚴重的國家之一（其余兩國是印度和俄羅斯），5萬新增患者是耐多藥結(jié)核病病人。

按照世衛(wèi)組織的定義，耐多藥結(jié)核病是至少對異煙肼和利福平這兩種最為有效的抗結(jié)核藥物沒有反應的結(jié)核病。與普通結(jié)核病人相比，耐多藥病人帶菌時間和治療時間更長，潛在傳播人數(shù)更多，且難以治愈（治愈率50%多一點）。

過去，因為抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)，在20世紀80年代，有科學家樂觀地預言，2000年人類會消滅肺結(jié)核。然而耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)，讓部分結(jié)核病重新成為“不治之癥”。而這類病例比例不斷上升的趨勢，讓人們對防治結(jié)核病的未來越來越擔憂，世衛(wèi)組織總干事陳馮富珍博士在第六十一屆世界衛(wèi)生大會上表示：“如果耐藥結(jié)核病廣泛傳播，將是防治結(jié)核病的重大挫折。”

此外，我國每年新增的結(jié)核病人很難被全部發(fā)現(xiàn)。2015年，世衛(wèi)組織估計全球有40%的新病例未得到診斷或者沒有進行報告。即使被發(fā)現(xiàn)，也有很多人無法追蹤——2015年，衛(wèi)計委官員坦承，盡管結(jié)核病患者被要求嚴格登記上報，但仍有5%~10%的病人在上報之后，無處可尋，“一年有12萬的新病人在確診后跟‘丟’了”。

以上種種，都增加了中國結(jié)核病傳播的風險和防控的難度。

過去是“窮人病”，現(xiàn)在“富人”也易得，治療情況卻不容樂觀

更令人擔心的是，未來中國的新增病例數(shù)可能繼續(xù)增加。先講個常識，結(jié)核病菌在人群中普遍存在，世界上有1/3的人攜帶結(jié)核病菌，中國攜帶結(jié)核病菌的人口比例更高，為45%。但攜帶結(jié)核病菌，不意味著一定會發(fā)病。說結(jié)核病是“窮人病”，原因有二：1、“窮人”的生活居所和工作場所的衛(wèi)生條件較差；2、“窮人”營養(yǎng)不良、勞累過度進而造成免疫力低下，這都導致“窮人”容易發(fā)病，容易被傳染。

過去幾十年，國人生活水平和工作條件的提升，也是中國結(jié)核病發(fā)病率下降的原因之一。不過，福兮禍伏，生活水平的提升也帶來了肥胖，肥胖是糖尿病的罪魁禍首（中國目前有糖尿病患者1億多人），而糖尿病又能大大提高結(jié)核病的發(fā)病率——近年的研究顯示，結(jié)核病菌攜帶者的發(fā)病率是5%-10%，但是如果患有糖尿病，發(fā)病率將達30%。

國際對抗肺結(jié)核與肺癌聯(lián)合會主席簡·卡特認為，中國、印度這樣結(jié)核病菌攜帶者基數(shù)巨大的國家，隨著肥胖、糖尿病的增加，結(jié)核病病人的人數(shù)也會大幅增加。

結(jié)核病疫情嚴峻，但結(jié)核病防治的手段和新藥研發(fā)卻沒有大的進步，卡介疫苗只能保護兒童免受重癥結(jié)核病侵害，對成人預防作用并不明顯，而結(jié)核病菌卻在與人類的對抗中，越來越“聰明”。在2010年的結(jié)核病流行病學現(xiàn)場調(diào)查中，研究人員發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核的癥狀越來越隱蔽：在2000年的調(diào)查中，80%的活動肺結(jié)核患者都會表現(xiàn)出明顯的癥狀，比如低燒、盜汗、咳嗽，但這一次，已有40%的患者沒有明顯癥狀了。

2011年，蓋茨基金會全球結(jié)核病項目副主任錢秉中曾這樣總結(jié)結(jié)核病預防的狀況：我們正在使用130年前的診斷方法、90年前的疫苗和45年前研發(fā)的藥品，來面對不斷變化的結(jié)核病疫情。”

雪上加霜的是，中國抗結(jié)核治療不規(guī)范，讓耐藥、耐多藥結(jié)核病高發(fā)。不規(guī)范，一方面有患者不按時服藥，不完成療程的原因（普通結(jié)核的治療需要6個月），但一些醫(yī)院和醫(yī)生也難辭其咎。

中國疾病預防控制中心網(wǎng)站曾刊文指出，耐藥性結(jié)核病和醫(yī)生治療知識匱乏，采用錯誤的治療方針和治療理念有關。最突出的問題是治療方案不合理，其中藥物聯(lián)合不合理的情況最多，如在不了解患者的藥物敏感狀況、也不問其既往用藥歷史的情況下、盲目制定化療方案、特別是反復采用了已耐藥的藥物聯(lián)合，這些都會導致治療失敗，患者產(chǎn)生耐藥性。

結(jié)果，中國每10位病人中僅有3位得到正確的實驗室診斷，每100位耐多藥結(jié)核病人中只有5位獲得正確的治療。

治病因病返貧嚴重，再加上無處不在的歧視，結(jié)核病人生存艱難

一般來說，學術界界定“災難性衛(wèi)生支出”(catastrophic health expenditure)有兩種方法：1、衛(wèi)生支出超過家庭年收入的一定比例（通常為5%－20%）；2、衛(wèi)生支出超過家庭實際收入(即總收入扣除日常生活必須支出后)的40%。

以第二個方法為準，2013年國家疾控中心在局部地區(qū)的調(diào)查顯示，中國有50%以上的普通結(jié)核病患者家庭發(fā)生了災難性醫(yī)療支出，而承受災難性醫(yī)療支出的耐藥結(jié)核病患者比例則高達80%（耐藥結(jié)核病的治療費用比一般結(jié)核病要高100倍）。

因病返貧，不是結(jié)核病人面臨的唯一難題。肺結(jié)核并不都具有傳染性，也不是在任何時間段都傳染，傳染性結(jié)核病經(jīng)過合理治療后，傳染性很快就會減弱或消失。然而，結(jié)核病人在求學、就業(yè)中時常遭遇歧視，2011年，曾有學生考研因體檢“疑似肺結(jié)核”（實際上是早期肺結(jié)核，不具有傳染性）被拒絕錄取，同年富士康拒用痊愈肺結(jié)核求職者，被求職者以涉嫌就業(yè)歧視告上法庭……這樣的例子不勝枚舉。

結(jié)核病的折磨和無處不在的歧視，會讓患者對生活失去希望。2012年沈陽殺醫(yī)案和2014年的杭州公交縱火案的罪犯，前者患有強直性脊柱炎和肺結(jié)核，后者患有耐藥肺結(jié)核多年，案發(fā)前消極厭世。結(jié)核病當然不是他們犯罪的理由，但也表明“結(jié)核病對窮人造成的傷害以及對社會穩(wěn)定潛在的威脅都是不容忽視的”。

防疫情反彈，需要公眾提高認識，更需要政府舍得花錢，會花錢

有專家認為，防止結(jié)核病疫情反彈，需要公眾放下歧視，“疾病和歧視一樣致命”；需要公眾提高健康意識，出現(xiàn)疑似癥狀，早檢查早診斷；需要醫(yī)生提高醫(yī)術，對肺結(jié)核患者以不住院化學治療為主，采用國家制定的統(tǒng)一標準化治療方案等等……

這些建議很對，但政府不舍得花錢，這些都容易淪為空談。結(jié)核病人家庭常常因病返貧，家庭條件差的病人自然能拖就拖；公眾對他們的歧視和警惕也很難消除；很多地方只報銷住院費用，不報銷結(jié)核病患者的門診費用。為了盈利，醫(yī)院自然鼓勵病人住院。

不可否認，政府投入不足，是很多低收入國家和中等收入國家的通病，但中國尤甚。世衛(wèi)組織表示，中國、俄羅斯、印度等國家患者自付比例比較高，其中俄羅斯的患者自付比例超過45%，中國的患者自付比例在30%－44%之間。作為世界第二大經(jīng)濟體，政府有責任在防止傳染病上承擔更多。

提高報銷比例，也不是減輕患者負擔的唯一方法。2009年，原衛(wèi)生部與蓋茨基金會合作，啟動了中國衛(wèi)生計生委-蓋茨基金會結(jié)核病防治項目（簡稱中蓋項目），該項目采用新技術和新醫(yī)療服務方式，探索中國結(jié)核病防治新模式。

中蓋項目的一個特點是，采取單病種定額付費的方式，固定患者診療費用上限，如果醫(yī)療機構(gòu)提供了過度檢查和服務，超過上限所產(chǎn)生的費用將由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，同時設立“入院指征”，以遏制患者住院率高，多次住院。

鎮(zhèn)江是中蓋項目的試點城市，鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局副局長鮑務新曾表示，“項目執(zhí)行前，住院病人一般需要花費的總金額約為15000元/人，平均住院率全市為90%；項目執(zhí)行后，目前病人住院的總費用為定額8000元/例，住院率下降至40%。定點醫(yī)療機構(gòu)在患者診療費用上，少收入1750萬元?！?/span>

當然，收入少了，醫(yī)院的利潤也會減少。在政府對公立醫(yī)院投入不足的情況下，這會影響醫(yī)治結(jié)核病人的積極性和醫(yī)院發(fā)展。因此，政府也應通過測算，合理“補償”醫(yī)院的這部分損失，與單純提高報銷比例相比，這樣的資金利用效率可能更高。

2015年，在與衛(wèi)計委合作6年之后，蓋茨基金會決定繼續(xù)捐贈1.1億人民幣，與衛(wèi)計委共同促進中國結(jié)核病的防治。一個國外的基金會都如此慷慨，政府更該想辦法籌集資金，增加投入。更何況，一旦疫情卷土重來，那時防治結(jié)核病的政府支出可能比現(xiàn)在高十倍百倍不止。